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33, rue St Dominique
51000 Châlons-en-Champagne
Tél : 03 26 22 92 58
Fax: 03 26 65 08 11
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Etat civil : vos coordonnées
   
Monsieur Madame
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Nom
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Patrimoine
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Valeur actuelle estimée : €
Résidence locative
Date d'acquisition :
Valeur actuelle estimée : €
Résidence secondaire
Date d'acquisition :
Valeur actuelle estimée : €
Autres
Date d'acquisition :
Valeur actuelle estimée : €
   
Vous êtes locataire
depuis le :
   
Renseignements professionnels
   
Monsieur Madame
Profession :
Date d'entrée :
Nom employeur :
Secteur d'activité :
Contrat de travail :
Profession :
Date d'entrée :
Nom employeur :
Secteur d'activité :
Contrat de travail :
   
Ressources  
Monsieur Madame
Revenus déclarés annuels
(dernier avis imposition avant abattement)		 €
Revenus locatifs/an
(hors charges, hord droit au bail) 		€
Pension(s) alimentaire(s) par an €
Pension(s) d'invalidité(s) €
A.P.L. / Allocation logement €
Autres €
   
TOTAL DES REVENUS €
Revenus déclarés annuels
(dernier avis imposition avant abattement)		 €
Revenus locatifs/an
(hors charges, hord droit au bail) 		€
Pension(s) alimentaire(s) par an €
Pension(s) d'invalidité(s) €
A.P.L. / Allocation logement €
Autres €
   
TOTAL DES REVENUS €
   
Engagements et relations bancaires  
   
Domiciliation bancaire :
Date d'ouverture du compte :
 
Avez-vous connu des incidents bancaires ?
(interdiction d'émettre des chèques - retrait de carte - incidents de prélèvements)
Si oui, est-ce régularisé ?
Avez-vous un crédit géré par un service contentieux ?
Avez-vous déposé un dossier de surendettement auprès de la Banque de France ?